Dokumentacja medyczna w praktyce
101 kluczowych odpowiedzi dla podmiotów wykonujących działalność
Książka to praktyczny poradnik, w którym zebraliśmy
najbardziej nurtujące problemy związane z właściwym uzupełnianiem i zabezpieczeniem
dokumentacji medycznej.
Poznasz odpowiedzi, które umożliwią Ci bezbłędne
prowadzenie dokumentacji medycznej w każdym podmiocie leczniczym, praktyce lekarza i
lekarza dentysty oraz pielęgniarki i położnej.
Jeśli prowadzisz praktykę lekarza, pielęgniarki czy położnej lub zarządzasz placówką
medyczną, na co dzień spotykasz wiele zagrożeń związanych z należytym prowadzeniem i
udostępnianiem dokumentacji medycznej. W książce znajdziesz porady ekspertów dotyczące
tego, jak prowadzić dokumentację medyczną, aby była skutecznym niemym świadkiem w
ewentualnych procesach sądowych, a także, aby NFZ nie zakwestionował realizowanej przez
Ciebie umowy. Dowiesz się, jakie zasady stosować w przypadku prowadzenia e-dokumentacji,
a także w zakresie jej zabezpieczania przed dostępem osób nieuprawnionych. Poznasz nowe
obowiązki związane z unijnym rozporządzeniem w sprawie ochrony danych osobowych, które
zaczyna obowiązywać od połowy 2018 roku.
WSTĘP
PROWADZENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Pytanie 1. Jak uniknąć posądzenia o fałszowanie dokumentacji medycznej
Pytanie 2. Jakie konsekwencje grożą za wynoszenie dokumentacji do domu
Pytanie 3. Jak uzupełniać książeczkę zdrowia dziecka – 4 wybrane elementy
Pytanie 4. Kiedy możesz sprostować szpitalną kartę informacyjną
Pytanie 5. Jak wypełniać zlecenie wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego
Pytanie 6. Pracujesz jako ratownik medyczny – jaką dokumentację wystawić
pacjentowi na miejscu zdarzenia
Pytanie 7. Jak usprawnić proces uzupełniania dokumentacji medycznej
Pytanie 8. Jakie wpisy musisz zawrzeć w księdze pracowni diagnostycznej
Pytanie 9. Czy możesz usunąć błędy wpis w dokumentacji medycznej
Pytanie 10. Jak uzupełniać dokumentację, gdy nie masz wszystkich danych pacjenta
Pytanie 11. Jak wystawiać recepty na bezpłatne leki dla seniorów po 1 września 2016 r.
Pytanie 12. Jak numerować wpisy zabiegów rehabilitacyjnych u tego samego pacjenta
Pytanie 13. Czy możesz wpisać pacjenta do kolejki bez oryginału skierowania
Pytanie 14. Jak wypełniać kartę indywidualnych zleceń lekarskich
Pytanie 15. Jak zmotywować lekarzy do starannego wypełniania dokumentacji medycznej
Pytanie 16. Kiedy powinieneś wydać pacjentowi skierowanie na leczenie w związku z uzależnieniem
Pytanie 17. Jak bezbłędnie wypisać skierowanie do sanatorium
Pytanie 18. Jak właściwie zlecić długoterminową opiekę pielęgniarki
Pytanie 19. Wystawiasz orzeczenie o stanie zdrowia psychicznego – czy zawsze musisz badać
pacjenta
Pytanie 20. Pacjent żąda sprostowania dokumentacji – dlaczego warto uzyskać od niego
pisemny wniosek
UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Pytanie 21. Co zrobić, aby mieć pewność, że pacjent zwróci oryginały
dokumentacji medycznej
Pytanie 22. Podajesz pacjentowi wyniki badań przez telefon – czy jest to dozwolone
Pytanie 23. Jak udostępniać dokumentację zmarłego pacjenta po złagodzeniu tajemnicy
lekarskiej
Pytanie 24. Czy trzeba udostępniać puste strony w dokumentacji medycznej
Pytanie 25. Rejestr wniosków – jak uniknąć zarzutu niewłaściwego udostępniania
dokumentacji
Pytanie 26. Udostępnianie dokumentacji bez zgody – czego może żądać Rzecznik Praw
Pacjenta
Pytanie 27. Sąd wzywa cię do udostępnienia dokumentacji – czy poniesiesz koszty
kopiowania
Pytanie 28. Otrzymałeś upoważnienie przesłane pocztą – jak sprawdzić, czy jest
prawdziwe
Pytanie 29. Protokół sekcji zwłok – komu możesz okazać dokument do wglądu
ZGODY NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNEGO
Pytanie 30. Kiedy bezwzględnie trzeba uzyskać zgodę pacjenta na zabieg
Pytanie 31. Czy można połączyć oświadczenia pacjenta w jeden dokument
Pytanie 32. Czy upoważnienie może dotyczyć tylko części dokumentacji
Pytanie 33. Jak postąpić, gdy pacjent wycofuje upoważnienie do uzyskiwania informacji o
jego zdrowiu
Pytanie 34. Kiedy musisz uzyskać od pacjenta zgodę na znieczulenie
Pytanie 35. Przyjmujesz pacjenta z udarem mózgu – czy możesz rozpocząć leczenie bez
uzyskania zgody
Pytanie 36. Informujesz pacjenta o metodzie leczenia i uzyskujesz zgodę
na zabieg na jednym formularzu – czy to właściwe postępowanie
ROSZCZENIOWY PACJENT
Pytanie 37. Jakie dane o pacjencie możesz udostępnić zakładom ubezpieczeń
Pytanie 38. Jak możesz udowodnić, że podczas leczenia nie doszło do błędu medycznego
Pytanie 39. Czy wpisywać godzinę na oświadczeniu o wyrażeniu zgody na badanie
Pytanie 40. Jakich błędów powinien uniknąć stomatolog, aby móc skutecznie obronić
się w procesie o odszkodowanie
Pytanie 41. Dopuściłeś się zabiegu bez zgody pacjenta – 5 wskazówek, jak uniknąć
roszczeń
Pytanie 42. U pacjenta doszło do zakażenia po usunięciu zęba – jak wykazać, że
dochowałeś należytej staranności
Pytanie 43. Wykonujesz zabiegi medycyny estetycznej – jak dodatkowo się zabezpieczyć
na wypadek roszczeń pacjenta
Pytanie 44. Co ci grozi za łamanie prawa do informowania pacjenta
Pytanie 45. Pacjent dostarczył skierowanie, w którym są braki – czy powinieneś
zapisać go na listę oczekujących
Pytanie 46. Jak skutecznie zmniejszyć liczbę skarg pacjentów
Pytanie 47. Jak informować pacjentów o ograniczeniu odwiedzin w placówce
Pytanie 48. Jak skutecznie bronić się w sądzie – 5 istotnych zapisów w dokumentacji
Pytanie 49. Jak poinformować pacjenta, że wynik badania odbiega od normy
Pytanie 50. Jak postąpić, gdy pacjent nakłania cię do poświadczenia nieprawdy w
dokumentacji medycznej
Pytanie 51. Pacjent nagrał przebieg wizyty – czy może wykorzystać to nagranie jako
dowód w sądzie
Pytanie 52. Kiedy możesz zniszczyć zdjęcie RTG, aby nie dopuścić do roszczeń
pacjenta
KONTROLE NFZ
Pytanie 53. Jak unikać najczęstszych błędów na receptach
Pytanie 54. Wypisujesz recepty na leki refundowane – dowiedz się, co się zmieniło od
1 stycznia
Pytanie 55. Jak uzyskiwać numery recept od NFZ według nowych zasad
Pytanie 56. Jakie elementy musisz obligatoryjnie zawrzeć na recepcie
Pytanie 57. Jak uniknąć kar NFZ za błędne prowadzenie dokumentacji medycznej
Pytanie 58. Zostałeś ukarany za brak uzasadnienia procedury medycznej – jak
wyeliminować ten błąd
Pytanie 59. Refundacja leków – za co najczęściej karze NFZ
Pytanie 60. Jak zminimalizować negatywne skutki kontroli NFZ
Pytanie 61. Czy możesz żądać od kontrolera NFZ protokołu przekazania dokumentacji
Pytanie 62. Kiedy NFZ ma obowiązek powiadomić o kontroli
Pytanie 63. Jakie dowody musisz przedstawić kontrolerowi NFZ
Pytanie 64. Czy kontrolę NFZ można podważyć
Pytanie 65. Jak możesz się bronić w czasie kontroli NFZ
Pytanie 66. Czy kontrola NFZ może sięgać wstecz
Pytanie 67. Kiedy NFZ może rozwiązać umowę
Pytanie 68. Co może być najsurowszą karą za fałszowanie recept
Pytanie 69. Czy donos na placówkę zawsze skutkuje kontrolą
Pytanie 70. Co ci grozi, jeśli pacjent odkryje błędy w Zintegrowanym Informatorze
Pacjenta i powiadomi o tym NFZ
ELEKTRONICZNA DOKUMENTACJA MEDYCZNA
Pytanie 71. Co musisz wiedzieć, zanim zaczniesz wdrażać e-dokumentację
Pytanie 72. Jak tworzyć kopie bezpieczeństwa w elektronicznej dokumentacji medycznej
Pytanie 73. Jakie korzyści możesz czerpać z dokumentacji medycznej w smartfonie
Pytanie 74. W jaki sposób możesz kontrolować przepływ informacji w systemach do
e-dokumentacji medycznej
Pytanie 75. Na jakie cechy programu do e-dokumentacji powinieneś zwrócić uwagę przed
jego zakupem
Pytanie 76. W jaki sposób możesz skutecznie podpisywać e-zwolnienia – 3 rozwiązania
Pytanie 77. Jakich kluczowych elementów nie możesz pominąć, wdrażając e-dokumentację
Pytanie 78. Licencje na oprogramowanie do e-dokumentacji medycznej – jak uniknąć zbędnych
wydatków
Pytanie 79. Czy musisz zakładać pacjentowi opaskę identyfikacyjną na izbie przyjęć
Pytanie 80. Przekazujesz informacje o pacjencie między placówkami – jak to robić do
czasu wdrożenia pełnej e-dokumentacji
Pytanie 81. Ile czasu musisz przewidzieć na wdrożenie e-dokumentacji
Pytanie 82. Jak wykorzystać e-długopis i e-opaskę, aby usprawnić przepływ informacji
w placówce
OCHRONA DANYCH W DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Pytanie 83. Kserujesz dowód osobisty pacjenta, czy jest to dozwolone
Pytanie 84. Niszczysz dokumentację, jak nie narazić się na surowe kary
Pytanie 85. Jakie środki bezpieczeństwa musisz zastosować w celu ochrony danych wrażliwych
Pytanie 86. Jak się zabezpieczyć na wypadek ataku cyberprzestępców
Pytanie 87. Jak uniknąć zagrożenia, że prześlę osobie nieuprawnionej e-mailem dane
chronione
Pytanie 88. Jaki model przetwarzania danych osobowych wybrać dla placówki – wewnętrzny
czy outsourcing
Pytanie 89. O co musisz zadbać, jeśli powierzasz przetwarzanie danych osobowych firmie
zewnętrznej
Pytanie 90. Jak zadbać o bezpieczeństwo danych osobowych pacjenta w systemach
komputerowych
Pytanie 91. Czy trzeba uzyskiwać zgodę na przetwarzanie danych, jeśli pacjent
rejestruje się telefonicznie
Pytanie 92. Zlecasz badania zewnętrznemu laboratorium – jak skonstruować umowę
powierzenia danych
Pytanie 93. Jak przechowywać dokumentację medyczną, aby uniknąć sankcji karnych
Pytanie 94. Wdrożyłeś e-dokumentację – sprawdź, czy Twój program spełnia
wszystkie wymogi
Pytanie 95. Jakie działania musisz podjąć, aby sprostać wymogom unijnego rozporządzenia
dotyczącego ochrony danych osobowych
Pytanie 96. Czy w połowie 2018 roku muszę obowiązkowo powołać inspektora ochrony
danych
Pytanie 97. Jak wyeliminować najczęściej popełniane błędy w przetwarzaniu danych w
prywatnej praktyce lekarskiej
Pytanie 98. Zmieniasz hasło do komputera co 30 dni? Jeśli nie, sprawdź, co Ci grozi
Pytanie 99. Wyciek danych w placówce, jakie procedury wdrożyć
Pytanie 100. Ewidencja upoważnionych do przetwarzania danych, jak uniknąć błędów
Pytanie 101. Czy dozwolone jest wywoływanie pacjentów w poczekalni po nazwisku
PODSTAWA PRAWNA
292 strony, Format: 16.0x23.5cm, oprawa miękka
