Dla przeciętnego klinicysty, kliniki czy oddziału stacjonarnego jednostki z
zaburzeniem osobowości z pogranicza często są najtrudniejszymi i niedającymi się
rozwikłać przypadkami. Książka ta – będąca pierwszą pracą zawierającą
strategie, które dowiodły swojej skuteczności w kontrolowanych badaniach klinicznych
– przedstawia wszechstronne, zintegrowane podejście do leczenia tej populacji. Autorka
udziela konkretnych wskazówek, które twórczo łączą najlepsze elementy metod
behawioralnych, psychoanalitycznych, systemowych i innych powszechnie stosowanych. Jako
innowator kliniczny Linehan dokonała rozbioru aspektów osobowości z pogranicza na
części składowe i opracowała systematyczne ujęcie każdej z nich.
W pierwszej części książki autorka przedstawiła ogólny obraz tego zaburzenia i
naszkicowała ramy teoretyczne, które wyznaczają kierunek terapii. W drugiej
szczegółowo opisała sposób oceny pacjentek z osobowością z pogranicza oraz
hierarchicznej organizacji celów behawioralnych.
Omawiając najbardziej stresujące zachowania pacjentów, z jakimi mają do czynienia
klinicyści, autorka opisuje krok po kroku, jak ocenić ryzyko samobójstwa, radzić sobie
z groźbami samobójczymi i pracować nad przewlekłym zachowaniem samobójczym.
Przedstawia także ujęcia integracyjne tak specyficznych problemów, jak kryzysy,
niestosowanie się do zaleceń i załamania w relacji terapeutycznej.
W jasny sposób wyszczególniając skuteczne techniki, które można odtworzyć w praktyce
klinicznej, praca ta naświetla przeżycia wewnętrzne jednostek z osobowością z
pogranicza i dostarcza klinicystom praktyczne narzędzia kliniczne do pracy z nimi. Jest
nieocenionym źródłem dla wszystkich specjalistów, którzy pracują z tą trudną do
leczenia populacją.
Opracowane przez Marshę M. Linehan poznawczo-behawioralne ujęcie leczenia zaburzenia
osobowości z pogranicza jest rzadko pojawiającą się w naszej dziedzinie innowacją
kliniczną, która przyczynia się do zasadniczej poprawy opieki nad pacjentem. Jej
techniki są zrozumiałe, łatwe w uczeniu się i nauczaniu oraz aprobowane zarówno przez
terapeutę, jak i pacjenta. Metody dr Linehan wywarły duży wpływ na moje podejście do
leczenia jednostek z osobowością z pogranicza oraz wskazywania innym, jak najlepiej
zajmować się tymi pacjentami.
Z przedmowy dra med. Allena Francesa
Autorka przedstawia praktyczne sposoby prowadzenia psychoterapii, które mają szczególne
zastosowanie w przypadku zachowania psychopatologicznego, niezwykle opornego na zmianę.
American Journal of Psychotherapy
Niezwykle głęboka i pouczająca książka Marshy Linehan dają wskazówki potrzebne do
przeprowadzenia terapii poznawczo-behawioralnej zaburzenia osobowości z pogranicza (…).
Jej metoda tak się upowszechniła wśród klinicystów, że eksperci w dziedzinie terapii
psychospołecznych uważają ją za jedną z najlepszych (…). Metody Marshy Linehan są
w wysokim stopniu eklektyczne, ponieważ opierają się na badaniach empirycznych;
zostały one dobrane ze względu na swą skuteczność w przypadku pacjentek z
zaburzeniami osobowości z pogranicza.
Dr Lester Luborsky
Zdumiewająco wszechstronne, niewątpliwie dające się nauczać i nauczyć podejście
terapeutyczne do trudnych pacjentów (…). Książka, która powinna znaleźć się na
półce każdego terapeuty.
Voracious Reader
Marsha M. Linehan jest profesorem psychologii i adiunktem na Wydziale
Psychiatrii i Nauk Behawioralnych Uniwersytetu Waszyngtońskiego. Zajmuje także
stanowisko kierownika badań i dyrektora Suicidal Behaviors Research Clinic – programu
badawczego związanego z oceną metod leczenia zachowań samobójczych. Ma stałą
praktykę kliniczną, a jednocześnie prowadzi superwizje i szkolenia dla specjalistów z
dziedziny zdrowia psychicznego w Stanach Zjednoczonych i Europie.
Spis treści
CZĘŚĆ I. TEORIA I POJĘCIA
1. Zaburzenie osobowości z pogranicza: pojęcia, kwestie sporne i definicje
Pojęcie zaburzenia osobowości z pogranicza (borderline)
Pojęcie zachowań parasamobójczych
Pokrywanie się zaburzenia osobowości z pogranicza z zachowaniami parasamobójczymi
Terapia zaburzenia osobowości z pogranicza: wstępny przegląd
Uwagi końcowe
2. Dialektyczne i biospołeczne podstawy leczenia
Dialektyka
Zaburzenie osobowości z pogranicza jako dialektyczna porażka
Konceptualizacja przypadku: dialektyczne podejście poznawczo-behawioralne
Teoria biospołeczna: dialektyczna teoria rozwoju zaburzenia osobowości z pogranicza
Implikacje teorii biospołecznej dla terapii pacjentów borderline
Uwagi końcowe
3. Wzorce behawioralne: dialektyczne dylematy w leczeniu pacjentów z osobowością z
pogranicza
Emocjonalna podatność na zranienie a samounieważnienie
Aktywna bierność a pozorna kompetencja
Nieuniknione kryzysy a powstrzymywana żałoba
Uwagi końcowe
CZĘŚĆ II. OGÓLNY PLAN I CELE LECZENIA
4. 0gólny plan leczenia: cele, strategie i założenia w pigułce
Decydujące przedsięwzięcia w ramach leczenia
Przygotowanie sceny: przyciągnięcie uwagi pacjentki / utrzymywanie podejścia
dialektycznego / stosowanie strategii zasadniczych: uprawomocnianie i rozwiązywanie
problemów / równoważenie stylów komunikacji interpersonalnej / połączenie strategii
udzielania konsultacji pacjentce z interwencją środowiskową / leczenie terapeuty
Układy leczenia
Indywidualna psychoterapia ambulatoryjna / trening umiejętności / wspierająca terapia
grupowa ukierunkowana na proces / konsultacje telefoniczne / spotkania konsultacyjne dla
terapeutów / terapie pomocnicze
Założenia dotyczące pacjentek borderline i terapii: 1. Pacjentki radzą sobie
najlepiej, jak mogą / 2. Pacjentki chcą poprawy swego stanu / 3. Pacjentki muszą
radzić sobie lepiej, starać się bardziej i muszą być bardziej zmotywowane do zmiany /
4. Pacjentki nie musiały spowodować wszystkich swoich problemów, ale i tak muszą je
rozwiązać / 5. Takie życie, jakie aktualnie prowadzą jednostki z tendencjami
samobójczymi i z osobowością z pogranicza, jest nie do zniesienia / 6. Pacjentki muszą
nauczyć się nowych zachowań we wszystkich istotnych kontekstach / 7. Pacjentki nie
mogą ponieść porażki w terapii / 8. Terapeuci leczący pacjentki borderline
potrzebują wsparcia
Cechy i umiejętności terapeutów
Pozycja terapeuty w wymiarze „akceptacja a zmiana” / pozycja terapeuty w wymiarze
„niezachwiana stabilność a współczująca elastyczność” / pozycja terapeuty w
wymiarze „życzliwe wymaganie a troskliwa opieka”
Porozumienia między pacjentką a terapeutą
Porozumienia wiążące pacjentkę / porozumienia wiążące terapeutę
Porozumienia dotyczące konsultacji między terapeutami
Porozumienie dialektyczne / porozumienie dotyczące udzielania konsultacji pacjentce /
porozumienie dotyczące konsekwencji / porozumienie dotyczące przestrzegania granic /
porozumienie dotyczące fenomenologicznej empatii / porozumienie dotyczące omylności
Uwagi końcowe
5. Cele behawioralne w ramach leczenia: zachowania do rozwinięcia i do redukcji
Nadrzędny cel terapii: rozwijanie dialektycznych wzorców zachowania
Myślenie dialektyczne / myślenie dialektyczne a terapia poznawcza / dialektyczne wzorce
zachowania: zrównoważony styl życia
Pierwszorzędne cele behawioralne
Redukowanie zachowań samobójczych / redukowanie zachowań kolidujących z terapią /
redukowanie zachowań kolidujących z jakością życia / rozwijanie umiejętności
behawioralnych / redukowanie zachowań związanych ze stresem pourazowym / zwiększanie
szacunku do siebie
Drugorzędne cele behawioralne
Rozwijanie dostrajania emocji; redukowanie reaktywności emocjonalnej / rozwijanie
samouprawomocnienia; redukowanie samounieważnienia / rozwijanie realistycznego
podejmowania decyzji i zdolności sądzenia; redukowanie zachowań wywołujących kryzys /
rozwijanie przeżywania emocjonalnego; redukowanie powstrzymywanej żałoby / rozwijanie
aktywnego rozwiązywania problemów; redukowanie zachowań związanych z aktywną
biernością / rozwijanie adekwatnego wyrażania emocji i kompetencji; redukowanie
zależności zachowań od nastroju
Uwagi końcowe
6. Strukturyzacja leczenia wokół zachowań docelowych: kto leczy co i kiedy
Ogólny motyw: branie na cel zachowań dialektycznych
Hierarchia pierwszorzędnych celów
Cele leczenia a program sesji / cele leczenia a układy terapii / główny terapeuta a
odpowiedzialność za osiąganie celów
Stopniowe osiąganie celów
Stadium przedterapeutyczne: orientacja i zaangażowanie / stadium 1: nabywanie
podstawowych zdolności / stadium 2: redukowanie stresu pourazowego / stadium 3:
zwiększanie szacunku do siebie i osiąganie indywidualnych celów
Ustalanie priorytetowych kategorii celów w indywidualnej terapii ambulatoryjnej
Redukowanie zachowań samobójczych / redukowanie zachowań kolidujących z terapią /
redukowanie zachowań kolidujących z jakością życia / rozwijanie umiejętności
behawioralnych / redukowanie stresu pourazowego / rozwijanie szacunku do siebie i
osiąganie indywidualnych celów / wykorzystanie priorytetowych celów do organizacji
sesji / opór pacjentki i terapeuty przed omawianiem zachowań docelowych / cele terapii
indywidualnej i karty samoobserwacji
Trening umiejętności: hierarchia celów
Grupy wsparcia ukierunkowane na proces: hierarchia celów
Rozmowy telefoniczne: hierarchia celów
Rozmowy z głównym terapeutą / rozmowy z trenerami umiejętności i innymi terapeutami
Zachowania docelowe i skupienie terapeutycznej uwagi: kto sprawuje kontrolę?
Modyfikacja hierarchii celów w innych warunkach ramowych
Odpowiedzialność za redukowanie zachowań samobójczych / odpowiedzialność za inne
cele / określanie celów dla innych układów leczenia
Spory kompetencyjne związane z odpowiedzialnością za cele
Uwagi końcowe
CZĘŚĆ III. PODSTAWOWE STRATEGIE LECZENIA
7. Dialektyczne strategie leczenia
Definiowanie strategii dialektycznych
Równoważenie strategii leczenia: dialektyka relacji terapeutycznej
Nauczanie dialektycznych wzorców zachowania
Specyficzne strategie dialektyczne: 1. Wprowadzenie paradoksu / 2. Wykorzystanie metafory
/ 2. Technika adwokata diabła / 4. Rozszerzanie / 5. Aktywacja „mądrego umysłu” /
6. Wytwarzanie słodkiej lemoniady z kwaśnych cytryn / 7. Pozwalanie na naturalne zmiany
/ 8. Ocena dialektyczna
Uwagi końcowe
8. Strategie zasadnicze: część I uprawomocnianie
Definiowanie uprawomocniania
Dlaczego uprawomocniać?
Strategie uprawomocniania emocjonalnego: 1. Zapewnianie sposobności do wyrażania emocji
/ 2. Nauczanie umiejętności obserwowania i nazywania emocji / 3. Czytanie w emocjach /
4. Komunikowanie prawomocności emocji
Strategie uprawomocniania behawioralnego: 1. Nauczanie umiejętności obserwowania i
nazywania zachowania / 2. Identyfikowanie „powinności” / 3. Przeciwstawianie się
„powinnościom” / 4. Akceptowanie „powinności” / 5. Przejście do rozczarowania
Strategie uprawomocniania poznawczego: 1. Wydobywanie i odzwierciedlanie myśli i
założeń / 2. Odróżnianie faktów od interpretacji / 3. Znajdowanie „ziarna
prawdy” / 4. Uznawanie „mądrego umysłu” / 5. Szacunek dla odmiennych wartości
Strategie mobilizowania: 1. Zakładanie, że jest najlepiej, jak może być / 2.
Udzielanie zachęty / 3. Skupianie uwagi na możliwościach pacjentki / 4.
Kwestionowanie/łagodzenie zewnętrznej krytyki / 5. Udzielanie pochwał i dodawanie
otuchy / 6. Zachowanie realizmu, ale zajmowanie się bezpośrednio obawami o
nieszczerość / 7. Bycie blisko
Uwagi końcowe
9. Strategie zasadnicze: część II rozwiązywanie problemów
Poziomy rozwiązywania problemów
Poziom pierwszy / poziom drugi / poziom trzeci
Nastrój a rozwiązywanie problemów
Przegląd strategii rozwiązywania problemów
Strategie analizy behawioralnej: 1. Definiowanie zachowania problemowego / 2.
Przeprowadzanie analizy łańcucha / 3. Formułowanie hipotez dotyczących czynników
kontrolujących zachowanie
Strategie wglądu (interpretacji)
Co i jak interpretować: wskazówki dotyczące wglądu / 1. Uwydatnianie / 2. Obserwowanie
i opisywanie powtarzających się wzorców / 3. Komentowanie implikacji zachowania / 4.
Ocena trudności z zaakceptowaniem lub odrzucaniem hipotez
Strategie dydaktyczne: 1. Udzielanie informacji / 2. Dostarczanie lektur / 3. Udzielanie
informacji członkom rodziny
Strategie analizy rozwiązań: 1. Identyfikowanie celów, potrzeb i pragnień / 2.
Wytwarzanie rozwiązań / 3. Ocena rozwiązań / 4. Wybór rozwiązania do wdrożenia / 5.
Usuwanie usterek w rozwiązaniu
Strategie orientujące: 1. Wprowadzanie w rolę / 2. Powtarzanie nowych oczekiwań
Strategie zaangażowania: poziomy zaangażowania / zobowiązanie i ponowne zobowiązanie /
potrzeba elastyczności / 1. Sprzedawanie zaangażowania: ocena „za” i „przeciw” /
2. Odgrywanie roli adwokata diabła / 3. Techniki „stopy w drzwiach” i „drzwi
zatrzaśniętych przed nosem” / 4. Powiązanie obecnych zobowiązań z wcześniejszymi /
5. Uwydatnianie wolności wyboru i braku innych możliwości / 6. Wykorzystanie zasad
kształtowania / 7. Wzbudzanie nadziei / 8. Porozumienie się w sprawie zadania domowego
Uwagi końcowe
10. Procedury zmiany: część I procedury kontyngencyjne (zarządzanie kontyngencjami
i przestrzeganie granic)
Uzasadnienie procedur kontyngencyjnych
Różnica między zarządzaniem kontyngencjami a przestrzeganiem granic / relacja
terapeutyczna jako kontyngencja
Procedury zarządzania kontyngencjami
Orientacja przed zastosowaniem zarządzania kontyngencjami: przegląd zadania / 1.
Wzmacnianie adaptacyjnych zachowań istotnych ze względu na cel / 2. Wygaszanie
nieadaptacyjnych zachowań istotnych ze względu na cel / 3. Wykorzystywanie awersyjnych
konsekwencji... Z ostrożnością / określanie mocy konsekwencji / wykorzystywanie
konsekwencji naturalnych w przeciwieństwie do arbitralnych / zasady kształtowania
Procedury przestrzegania granic
Uzasadnienie przestrzegania granic / granice naturalne a arbitralne / 1. Monitorowanie
granic / 2. Szczere komunikowanie granic / 3. Tymczasowe rozszerzanie granic w razie
potrzeby / 4. Bycie konsekwentnie stanowczym / 5. Łączenie uspokajającego
uprawomocniania i rozwiązywania problemów z przestrzeganiem granic / obszary trudne pod
względem przestrzegania granic w przypadku pacjentek borderline
Uwagi końcowe
11. Procedury zmiany: część II trening umiejętności, ekspozycja, modyfikacja
poznawcza
Procedury treningu umiejętności
Orientacja i zaangażowanie przed treningiem umiejętności: przegląd zadania / procedury
przyswajania umiejętności / procedury utrwalania umiejętności / procedury
generalizacji umiejętności
Procedury ekspozycyjne
Orientacja i zaangażowanie przed ekspozycją: przegląd zadania / 1. Zapewnianie
niewzmacnianej ekspozycji / 2. Blokowanie tendencji działaniowych związanych z emocjami
problemowymi / 3. Blokowanie tendencji ekspresyjnych związanych z emocjami problemowymi /
4. Zwiększanie kontroli nad zdarzeniami awersyjnymi / ustrukturyzowane procedury
ekspozycyjne
Procedury modyfikacji poznawczej
Orientacja przed zastosowaniem procedur modyfikacji poznawczej / procedury rozjaśniania
kontyngencji / procedury restrukturyzacji poznawczej
Uwagi końcowe
12. Strategie stylistyczne i równoważenie komunikacji
Strategie komunikacji wzajemnej
Władza i psychoterapia: kto ustala reguły? / 1. Wrażliwość / 2. Odsłonięcie się /
3. Serdeczne zaangażowanie / 4. Autentyczność / potrzeba niepodatności terapeuty na
zranienie
Strategie komunikacji bezceremonialnej
Strategie dialektyczne i bezceremonialność / 1. Nieortodoksyjne przeformułowanie / 2.
Zapuszczanie się tam, gdzie nie chadzają anioły / 3. Wykorzystanie konfrontacyjnego
tonu / 4. Demaskowanie blefu / 5. Oscylowanie między dużą i małą intesywnością i
wykorzystywanie milczenia / 6. Wyrażanie wszechmocy i niemocy
Uwagi końcowe
13. Strategie zarządzania przypadkiem: interakcje z otoczeniem społecznym
Strategie interwencji środowiskowej
Zarządzanie przypadkiem i przestrzeganie granic / warunki uzasadniające przeprowadzenie
interwencji środowiskowej / 1. Udzielanie informacji niezależnie od pacjentki / 2.
Reprezentowanie pacjentki / 3. Wkraczanie w środowisko pacjentki w celu udzielenia jej
wsparcia
Strategie udzielania konsultacji pacjentce
Uzasadnienie i istota udzielania konsultacji pacjentce / „zespół terapeutyczny” a
„osoby trzecie” / 1. Orientowanie pacjentki i sieci społecznej w podejściu / 2.
Udzielanie konsultacji pacjentce w sprawie radzenia sobie z innymi specjalistami / 3.
Udzielanie konsultacji pacjentce w sprawie postępowania z rodziną i przyjaciółmi /
argumenty przeciwko podejściu konsultacyjnemu
Strategie superwizji/udzielania konsultacji terapeucie
Potrzeba superwizji/konsultacji / 1. Spotkania konsultacyjne dotyczące leczenia / 2.
Dotrzymywanie porozumień dotyczących superwizji/konsultacji / 3. Mobilizowanie / 4.
Zapewnianie dialektycznej równowagi / przezwyciężanie problemów związanych z
„rozszczepieniem personelu” / postępowanie w przypadku nieetycznego lub
destrukcyjnego zachowania terapeuty / dochowanie poufności
Uwagi końcowe
CZĘŚĆ IV. STRATEGIE DLA KONKRETNYCH ZADAŃ
14. Strategie strukturalne
Strategie zawierania kontraktu: rozpoczynanie terapii: 1. Przeprowadzanie oceny
diagnostycznej / 2. Przedstawianie biospołecznej teorii zachowania borderline / 3.
Orientowanie pacjentki w terapii / 4. Orientowanie sieci w leczeniu / 5. Dokonywanie
przeglądu porozumień dotyczących terapii i jej granic / 6. Zaangażowanie w terapię /
7. Analizowanie głównych zachowań docelowych / 8. Zapoczątkowanie rozwijania relacji
terapeutycznej / zastrzeżenia w prawdziwym świecie
Strategie rozpoczynania sesji: 1. Przywitanie pacjentki / 2. Rozpoznawanie aktualnego
stanu emocjonalnego pacjentki / 3. Naprawianie relacji
Strategie brania na cel: 1. Dokonywanie przeglądu zachowań docelowych od czasu ostatniej
sesji / 2. Wykorzystywanie celów priorytetowych do organizacji sesji / 3. Zwracanie uwagi
na stadia terapii / 4. Sprawdzanie postępów w innych układach terapii
Strategie kończenia sesji: 1. Zapewnianie wystarczającej ilości czasu na zamknięcie /
2. Przyjęcie zadania domowego na następny tydzień / 3. Podsumowanie sesji / 4.
Przekazanie pacjentce nagrania z sesji / 5. Mobilizowanie / 6. Uspokajanie pacjentki i
dodawanie jej wiary w siebie / 7. Usuwanie usterek / 8. Rozwijanie rytuałów
pożegnalnych
Strategie kończenia terapii: 1. Rozpoczęcie dyskusji o zakończeniu: stopniowe
ograniczanie częstotliwości sesji / 2. Generalizowanie interpersonalnego polegania na
sieci społecznej / 3. Aktywne planowanie zakończenia / 4. Wydawanie właściwych
skierowań
Uwagi końcowe
15. Specjalne strategie terapeutyczne
Strategie kryzysowe: 1. Zwracanie uwagi na afekt, a nie na treść / 2. Zbadanie
problemu teraz / 3. Skupienie uwagi na rozwiązaniu problemu / 4. Położenie nacisku na
tolerancję na afekt / 5. Zaangażowanie w plan działania / 6. Ocena potencjału
samobójczego / 7. Uprzedzanie nawrotu reakcji kryzysowej
Strategie reagowania na zachowania samobójcze: Zadanie terapeutyczne / wcześniejsze
zachowania samobójcze: procedura dla terapeuty głównego / bezpośrednie groźby
popełnienia samobójstwa lub parasamobójstwa: procedura dla terapeuty głównego /
bieżący akt samobójczy: procedura dla terapeuty głównego / zachowania samobójcze:
procedura dla terapeuty pobocznego / zasady zarządzania ryzykiem w przypadku pacjentek z
tendencjami samobójczymi
Strategie reagowania na zachowania kolidujące z terapią: 1. Definiowanie zachowania
kolidującego / 2. Przeprowadzenie analizy łańcuchowej zachowania / 3. Przyjęcie planu
rozwiązania problemu / 4. Reagowanie na pacjentkę, która odmawia modyfikacji zachowania
kolidującego
Strategie telefoniczne: 1. Akceptowanie zainicjowanych przez pacjentkę rozmów
telefonicznych pod pewnymi warunkami / 2. Planowanie rozmów telefonicznych inicjowanych
przez pacjentkę / 3. Inicjowanie kontaktów telefonicznych przez terapeutę / 4.
Udzielanie informacji zwrotnych na temat zachowania składającego się na rozmowę
telefoniczną na sesjach / dostępność terapeuty i zarządzanie ryzykiem samobójstwa
Strategie dotyczące leczenia pomocniczego: 1. Zalecanie leczenia pomocniczego w razie
potrzeby / 2. Zalecanie pacjentce zewnętrznych konsultacji / procedury dotyczące
leczenia farmakologicznego / procedury dotyczące hospitalizacji
Strategie ukierunkowane na relację: 1. Akceptowanie relacji / 2. Rozwiązywanie
problemów związanych z relacją / 3. Generalizacja relacji
Uwagi końcowe
Dodatek l. Skala oceny śmiertelności działań samobójczych
Lektury zalecane.
Bibliografia
Skorowidz
560 stron, B5, oprawa miękka
- 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
-